Painkiller (analgésico vs medicina letal)y un mundo sin dolor.
Painkiller es la traducción literal de analgésico y, también, el nombre de una serie de Netflix sobre la epidemia del abuso de mórfico en forma de oxycotin que azotó los Estados Unidos (se le atribuyen 500.000 muertos en dos décadas, algo menos de la mitad de los que se llevó el coronavirus)
La serie, como todas las que van disfrazadas de documentales, hay que tomársela como una dramatización, posiblemente con enormes inexactitudes de lo que realmente pasó. Haciendo un resumen rápido, se empezó a recetar morfina oral como churros para dolores de leves a severos, se engancharon muchísimos pacientes, de los que la mayoría no deberían haber recibido un mórfico en su vida y, a la vez, se puso de moda como droga, una nueva heroína que se esnifaba.
De la serie, que cada uno barre para su casa, para mí lo más interesante era la forma en que veía la relación en el triángulo de amor-odio que hay entre dolor, médicos y pacientes. Si queremos podríamos meter a la industria farmaceútica (primera culpable sin duda en este caso) como cuarta en discordia con sus visitadoras top model (en la peli). Pero eso lo dejo para otro día.
Así a vuelapluma me salen unas cuantas reflexiones.
Primera reflexión (autocrítica): los médicos estamos muy poco formados en lo que respecta al dolor. Se nos dan interminables clases y presentamos en sesiones casos de enfermedades que raramente veremos pero no tenemos una formación sólida respecto al dolor: ni nos enseñan a valorarlo, ni a empatizar con el paciente, ni a tratarlo. Sin embargo, todos los profesionales, cada día (a no ser que seas patólogo), lo tratamos. Segunda autocrítica, el dolor de los pacientes no nos importa en muchas ocasiones en su justa medida (sí, falta de empatía) y por tanto, a veces no le prestamos la atención debida. Empiezo por la autofustigación, para que no se diga. Propósito de enmienda.
Segunda reflexión: la sociedad, y los pacientes como representantes, no toleran el dolor. No lo soportan como tampoco toleramos las esperas en los restaurantes (aunque sean cinco minutos y no tengamos prisa) o que el jefe nos regañe (aunque sea con buen tono por una metida de pata considerable). Somos (todos) demasiado importantes. YO (un gran YO con mayúsculas) no puedo tener tanto dolor. Algo habrá para paliarlo o curarlo. NO hablo del paciente con enfermedad grave (oncológico), que quede claro, hablo de dolores soportables y que todos tendremos en nuestra vida.
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Tercera reflexión: no todo lo que suena bien es bueno y no todas las (supuestas) buenas intenciones hay que comprarlas como buenas ideas. Hay slogans preciosos con terribles filosofías detrás.
Cuarta reflexión: cuesta mucho ir contracorriente.
Desarrollo las ideas:
Desde hace unos años se considera que la valoración del dolor es "la quinta constante" dándole de forma oficial la misma importancia que a la tensión arterial, la fiebre, la frecuencia cardiaca o respiratoria o la saturación de oxígeno. Para los listos, sí, a mi también me sale como la sexta constante...
Dentro de la forma de evaluarlo la que triunfó por su sencillez (y sigue siendo a día de hoy la más utilizada) es el conocidísimo EVA (escala analógica visual) en el que se valora el dolor (menos de 3 dolor leve, de 4 a 7 moderado y de 8 a 10 severo) Muchas veces se pregunta (o sea que de visual poco) pero originalmente es una escala analógica con colores o caritas más o menos tristes. Si te duele poco, carita sonriente y verde, y si te duele mucho, carita triste y roja.
Muchos protocolos se basan en esta escala y los analgésicos se aplican según lo que dice el paciente. Si alguien tiene EVA de 8 a pesar de analgesia previa se le administra un analgésico potente (morfina en sus diferentes formas) Parece hasta lógico. Vamos bien; le preguntamos al paciente por su dolor (intensidad) al que hemos puesto en valor con lo de la quinta constante y actuamos en consecuencia.
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A partir de aquí, creo que de forma bienintencionada, surgieron movimientos cuyos lemas suenan más que bien, entre ellos, muy destacado, el de "Hospital sin dolor". ¡Qué bonito! ¡Nos preocupamos tanto del dolor de los pacientes que queremos ser un Hospital sin dolor! Precioso.
Pero bajemos a la vida real.
¿Cuál es la valoración que hacen los pacientes de su dolor? ¿Qué "EVA" se dan? Hablo de lo que conozco, ciudad de Barcelona en el 2023, igual en un pueblo minero de Asturias es diferente. Lo sobreestiman en un gran número de oportunidades. Lo sé, el dolor es subjetivo y solo lo saben ellos. Ok. Venga, soy un médico poco empático que no le preocupa el dolor de los pacientes por decir eso... Pues quizás sí o quizás no. Posiblemente la respuesta correcta será, a veces sí y a veces no.
Pero... si un paciente viene por una faringitis (por tanto, le duele al tragar) NO puede tener un EVA de 9. Cuando les explicas que un 10 es un dolor insoportable, igual a que si te amputaran un brazo con una sierra eléctrica, lo bajan a un 8. Vaya.
Entonces nos inventamos algo que se llama EVA modificado que creo que no existe (o al menos no está validado) que significa que el paciente dice una cosa, por ejemplo se da un EVA de 8, pero a nosotros que lo vemos tan panchos no nos cuadra y le ponemos un 6 raspado. Arreglado (ironía)
Sigamos. Si creemos al paciente de la faringitis con EVA de 9 es posible que le tengamos que acabar administrando derivados de la morfina (1/2 dolantina o tramadol que, de tanto recetarlo olvidamos que son opiáceos) porque posiblemente aunque le pinchemos un enantyum (espero que Menarini me haga un ingreso cuantioso por la publicidad no encubierta) seguirá en un EVA de 8.
Y, sorpresa, si le pinchamos la 1/2 dolantina porque somos buenas personas y empatizamos con él es muy posible que tenga mareos y nauseas, incluso que vomite. Como seguimos siendo buenas personas le pinchamos también primperán para evitarlas, aunque sabemos que alguno hará un extrapiramidal que es bastante desagradable (poco porcentaje, lo sé, pero si alguien quiere leer los efectos secundarios de la metoclopramida da más miedo que El exorcista)
Este sería un ejemplo (caso real) de sobretratamiento si creemos al paciente: aceptamos, porque no queremos ir a contracorriente, que su palabra es ley y que si tiene dolor insoportable (EVA 8-9) a pesar de analgesia convencional y merece un opioide. Estos casos que son en pacientes agudos, si lo pasamos a casos mas crónicos vamos a parar a la serie y a lo que pasó con el oxycotin: ya tenemos nuestro "Painkiller" (con la inestimable ayuda, no me olvido, de industria y médicos)
En medicina (frase que utilizo muchísimo con mis pacientes) todo lo que hacemos se basa en una relación riesgo-beneficio. Todo. Desde hacer una simple analítica de sangre a un cateterismo o un trasplante. Y con la analgesia también. Y con el dolor, desde el paracetamol de 650 mg (qué tiempos aquellos en que lo normal eran 500 o 650 mg y no 1000...) al ibuprofeno pasando por el nolotil todos tienes sus efectos secundarios: hepatotoxicidad, nefotroxicidad, gastrotoxidad, agranulocitosis...
¿Por qué no recetar (tantos) opiáceos?
Lo primero, simplificando, en la gente joven tenemos el problema de que se pueden "enganchar" y en todas las edades pero especialmente en los ancianos los efectos secundarios. Y, en mórficos potentes especialmente en pacientes pluripatológicos, que no es tan complicado llegar a situaciones graves (las muertes de oxycontin por sobredosis)
No es lógico ni asumible ni sano pensar que vamos a operar a un abuelo de ochenta y cinco años de una fractura de cadera y no vaya a tener dolor. Y hay que aceptar, que con los anlagésicos que tenemos será mejor tenerlo con un dolor moderado sin mórficos que con un dolor cero con morfina. Y lo mismo con un paciente joven tras según qué cirugías o en un según que lesiones crónicas. El Hospital sin dolor no existe. Y si existe en algún lado es un mal negocio a medio plazo.
Hemos pasado de un sistema paternalista en la relación médico-paciente a una clientelista, en la que el paciente (como el cliente) siempre tiene la razón. Y no quiere tener dolor. A mí esa relación me gusta tan poco como la anterior. Para salir de ella hay que explicarle al paciente por qué no, alternativas farmacológicas y no farmacológicas, pros y contras... y eso es mucho más cansado y costoso (en tiempo) que subir un par de escalones la analgesia y que se vaya contento.
Hace un par de años en mi hospital pasamos la Joint Comission que es una acreditación sanitaria que, a diferencia de otras, está muy basada en procesos clínicos y seguridad del paciente. Uno de los puntos que nos preguntaron era el consumo de mórficos, en unos niveles muy aceptables respecto a la media española y muy lejos del conusmo medio estadounidense, pero con un claro ascenso en los últimos años. El evaluador, de Miami, nos preguntó si estábamos preocupados por el ascenso y nos dijo que, si no lo estábamos, empezáramos a preocuparnos, ya que nuestra gráfica era la que tenían ellos hacía unos 10 años (y ahora están con la crisis del fentanilo pegando a lo bestia, aunque en este caso parece que tiene más que ver con la heroína de la década de los 70 que con el oxicontin)
Nosotros podemos mirar hacia otro lado y esperar que lo controlada que está la prescripción de opiáceos potentes (codeina y tramadol son otro cantar) nos ayude a librarnos de esta lacra que ahora tiene el nombre de fentanilo y que, entre otros, se llevó por delante a mi venerado Prince.
En resumen, creo que es una serie (vuelvo a Painkiller) interesante para ver y más aún para reflexionar sobre ella, sobre el caso que le hacemos (o no) al dolor de los pacientes, a lo fácil que es pedir o recetar más analgesia sin pensar en los efecros secundarios, a las posibilidades de que los pacientes se "enganchen", a que un buen fármaco en buenas manos acabe como una droga matando gente y de que, en medicina, lo mejor es, muchas veces, enemigo de lo bueno como en la Fábula del Nirvana.
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