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domingo, 8 de noviembre de 2015

La receta enfermera vista por un médico.

Llevo días dándole vueltas. ¿Escribo este post? El tema de la receta enfermera me parece suficientemente interesante pero es posible que al día siguiente de publicarlo tenga que visitar mi hospital con guardaespaldas porque cualquier idea que no esté de acuerdo con la línea "oficial" de lo que dicen los Colegios de Enfermería se puede tomar como un "ataque a la dignidad de la profesión enfermera".


El clásico "o conmigo o contra mí".

Pero ahí vamos.


Creo que hasta ahora las labores que desarrollaba enfermería eran las lógicas, acordes a su capacitación y a las necesidades de la sanidad. El problema de la "receta enfermera" era más legalizar una situación que ya se desarrollaba "de facto" pero sin cobertura legal. Ahí es donde el gobierno ha metido la pata porque parece que lo haya hecho al revés: dejar claro que lo que se venía haciendo sin problemas ahora no tiene cobertura legal.

Me ha llamado la atención que la mayoría de enfermeras (que han sido muy pocas) que me han abordado sobre este tema desconocían realmente de qué hablaban. El "pues a partir de ahora esto lo vas a pautar tú" ha ido sonando de vez en cuando pero en el fondo no sabían de qué estábamos hablando. Eso sí, la indignación las desbordaba. Incluso las que estaban más enfadadas y afirmaban que volvíamos a la época de Franco (sic) no conocían los detalles. 

He intentado antes de escribir el post recabar la opinión de enfermería y me he encontrado desde las indignadas por el supuesto retroceso a las que opinan "yo no quiero recetar porque no es mi trabajo, porque para dar un tratamiento hay que hacer un diagnóstico y no es mi función" o  las que creen que "más responsabilidad con el mismo sueldo no compensa".

Como pasa en los Colegios de Médicos, los Colegios de Enfermeras solo recogen la sensibilidad de una parte de la profesión y no un deseo unánime. Desde fuera, esta polémica parece que tiene una parte de "lucha de poder" de los Colegios de Enfermería.

La pregunta clave, que parece que se olvida es: ¿qué es mejor para el paciente?

La mejor forma de enfocar el post es haciendo un resumen del RD porque el 90% de las personas que lo lean (incluidos médicos y enfermeras) lo desconocen.

1) El Real Decreto permite de forma legal que las enfermeras puedan prescribir (aunque no lo pone así) medicamentos que no están sujetos a "prescripción médica".

Esto es lo que pone el Real Decreto (R.D para los amigos). 

"Los enfermeros, en el ejercicio de su actividad profesional, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios de uso humano, de forma autónoma, mediante una orden de dispensación que tendrá las características establecidas en el artículo 5. 2. Para el desarrollo de estas actuaciones, tanto el enfermero responsable de cuidados generales como el enfermero responsable de cuidados especializados deberán ser titulares de la correspondiente acreditación emitida por la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, conforme a lo establecido en este real decreto."


Para que nos entendamos, podrán hacerlo sin problemas con el paracetamol, ibuprofeno y cualquier medicamento que ya "recetan" sin problemas los farmacéuticos o el Vicente del Bosque de turno (Danacol) y que es lo que todo el mundo se autoreceta.

Hay un problema importante: no es lo mismo que lo "recete" la vecina  o el farmacéutico que una enfermera. En este caso es un "recurso sanitario", de una profesional de la sanidad y por tanto tiene que tener todas las garantías. Y para recetar cualquier medicamento hay que hacer un diagnóstico clínico que no está incluido dentro de los diagnósticos de enfermería de toda la vida (NANDA)

Por poner un par de ejemplos: paciente con cefalea secundaria a un tumor cerebral (no diagnosticado) o un infarto que se presenta clínicamente como dolor en hombro derecho en un paciente con artrosis generalizada que acuden al CAP. Si la enfermera les receta paracetamol o ibuprofeno y los envía para casa (evidentemente sin su exploración neurológica y fondo de ojo o sin su ECG) tiene una gravedad legal que no tiene si el analgésico está "prescrito" por un farmacéutico, amigo o vecino. Y que nadie se engañe: esto pasará porque también nos pasa a los médicos que tenemos más conocimientos y hemos explorado al paciente. Yo no sé si me querría meter en este berenjenal.

Por tanto el   "no nos dejan dar ni un paracetamol" tan victimista y que tanto se ha escuchado es falso y es un avance respecto a la situación previa en que no estaba regulada esta prescripción por enfermería.

El R.D lo permite de forma genérica así que todos contentos. 

Mi posición sería un poco neutra: no me parece ni bien ni mal, habrá que ver la aplicación por parte de enfermería en el día a día. Ni creo que solucione ningún problema importante ni creo que lo ocasione de forma habitual.

2) El problema lo tenemos en los medicamentos que precisan "prescripción médica" 

Esto es lo que pone el R.D 

“En ningún momento los enfermeros pueden usar, indicar o dispensar de forma autónoma medicamentos sujetos a prescripción médica, salvo en el ámbito colaborativo, previo diagnóstico y prescripción médica y en el contexto de guías y protocolos clínicos debidamente consensuados”

A mí el párrafo me parece más que correcto. El problema podemos tenerlo en su aplicación que puede hacer que las enfermeras tengan nula autonomía

Ejemplos de procedimientos que incluyen fármacos que ya realiza enfermería y que debe seguir realizando 

- Curas con utilización de vendajes con antibióticos
- Antibióticos tópicos para curas locales
- Control del sintrom
- Titulación de la dosis de insulina dentro de equipos de diabetes (educadora)
- Heparinizacion y sellado de vías y catéteres...
- Administración de fármacos de urgencias en unidades en que no haya médico presencial.

Entiendo que con el R.D actual no debería haber ningún cambio ya que todos estos procesos están o deberían estar estandarizados, con sus guías clínicas. Y si no lo están.... se estandarizan. 

Posiblemente haya otras patologías en las que se puedan aplicar guías y protocolos similares, y me parece lógica que desde la profesión enfermera se quiera ampliar aunque tampoco creo que sean tantas.

La indignación por parte de los Colegios de Enfermería supongo que es porque interpretan que esos protocolos nunca se van a implementar. Me extrañaría porque todos nos veríamos beneficiados (Sanidad Pública, médicos y enfermeras)

A nivel hospitalario deberían poder pautar un hipnótico, un analgésico o administrar un antitérmico de forma autónoma pero, si lo hacen, deben asumir las posibilidades de cometer negligencia (hipnótico a un cirrótico o a un respiratorio grave). ¿Estamos de acuerdo? 

No puedo estar de acuerdo con lo que he leído en artículos de Sociedades de Enfermería en los que piden "autonomía" y "que los médicos no intervengamos en el proceso". No quieren que el proceso sea colaborativo y que nosotros podamos hacer "seguimiento" del paciente. ¿Por?

Hace muchos años que oigo como una de las reclamaciones básicas por parte de enfermería la de "formar equipo" con el médico, pero aquí quieren actuar de forma autónoma. ¿No puede el médico de familia preguntarle a la enfermera con qué está tratando una úlcera de decúbito y hacer el seguimiento? ¿O cómo está haciendo la titulación de insulina? No lo entiendo.

A partir de aquí ya vamos hacia arriba, con la corriente de enfermería (poco cuantiosa) que cree que pueden hacer "de médicos". Diagnostican y tratan entrando en algunos casos en un intrusismo "minor". 

Evidentemente las enfermeras que vayan en el S.E.M sin médico tienen que tener unas pautas de actuación para tratar las emergencias y autorización para dispensar medicación, pero siempre dentro de unas guías y dentro de un proceso colaborativo (lo siento, con el médico)
Si no lo cubre el R.D, estoy en profundo desacuerdo.

Pero cuidado, ninguna emergencia debería ser atendida sin un médico y no deberíamos abrir la puerta a que esta situación empiece a ser responsabilidad de enfermería. Debería ser la excepción, no la norma. Y por este motivo tendremos el lío que se avecina con el SEM. 

Me ha llamado la atención la agresividad verbal de los colegios de enfermería con un lenguaje bastante "grueso" con frases como "agresión sin precedentes", "traición", "cacicada", la iniciativa de nombrar al Ministro Alonso "persona non grata"... etc


En los próximos meses veremos si enfermería es lo suficientemente madura para seguir ejerciendo su profesión como hasta ahora, navegando en la para-legalidad como hemos hecho los médicos durante muchos años en muchos temas (sedaciones hasta la ley Zapatero, consultas telefónicas, confidencialidad de datos) o se pierden en una lucha con un gobierno al que le quedan dos telediarios (esperemos) Pero me temo que no, que lo sufriremos los médicos (yo no creo por mi lugar de trabajo) y los pacientes. Ya hay una amiga que se declara "en guerra" cuando el decreto sea oficial y en la red ya he encontrado esta perla.


Las enfermeras seguirán prescribiendo curas con antibiótico para los pacientes y deben hacerlo, porque, básicamente, saben de úlceras más que el 99% de los pacientes y nadie dirá nada. Y si los médicos los hemos de pautar una cura a una úlcera por decúbito les preguntaremos ¿qué le pauto? y punto: 20 segundos de trabajo. O les diremos que apunten que le hemos dado la orden verbal y aquí paz y después gloria. O no porque las órdenes verbales no las aceptaran.... 

Seguirán vacunando sin ningún problema a no ser que quieran que todos los pacientes pasen por el despacho del médico y en 15 segundos les extendamos la receta que ponga "vacunación antigripal". 

En resumen: 

1) Leyendo el RD no creo que haya motivos para rasgarse las vestiduras. 

2) La aplicación del RD es, como pasa casi siempre, lo que lo hará bueno o malo. Si acaba siendo un mal R.D será porque no se aplica de forma "generosa" 

3) La autonomía de enfermería para llevar ciertas labores que incluyan la prescripción de ciertos fármacos, siempre siguiendo unas guías y dentro de un proceso colaborativo con el médico es lo que se conoce como un win-win (ganamos todos, enfermería-médicos-pacientes) y se deben potenciar. 

4) En las unidades de urgencias deben poder pautar medicación como excepción, no debe ser una excusa para bajar la cualificación de los servicios de urgencias/emergencias domiciliarias. 

4) Espero que enfermería no equivoque el enemigo: si la aplicación no es correcta que reclamen al Ministerio: ni los médicos (tantos años reivindicando que somos compañeros, espero que lo demuestren ahora) ni los pacientes tenemos la culpa. 

PD: a mis amigas enfermeras que me den caña les agradecería que leyeran el post con atención y me den toda la caña del mundo por lo que digo, no por lo que hace el gobierno del PP o lo que no digo. Gracias

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